Alternativas de Tratamentos da Diabetes Mellitus Gestacional

O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) está associado a alterações metabólicas na gestação e morbidades neonatais, que pode surgir a partir das 24 semanas de gestação (HOLT, 2013). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define DMG como intolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada ou reconhecida pela primeira vez durante a gravidez, podendo voltar a níveis glicêmicos normais após o nascimento do bebê (OMS, 2013). 

Funcionalmente, a redução na atividade da insulina durante a gravidez resulta em um estado metabólico que objetiva prover grande quantidade de nutrientes para o desenvolvimento fetal. Entretanto, o aumento da demanda metabólica requer uma cuidadosa regulação hormonal que, quando inadequada, pode levar a anormalidades associadas à ontogênese fetal ou mesmo ao desenvolvimento pós-natal (DE MORAIS et al., 2018).

Fonte: Diabetes gestacional. ¿Peligrosa? ¿Qué hacer?. Disponível em: https://www.embarazoymas.net/embarazo/complicaciones-embarazo/diabetes-gestacional/

Os dois principais contribuintes para a resistência à insulina incluem o aumento da adiposidade materna e os efeitos dessensibilizantes à insulina dos hormônios produzidos na gravidez, especialmente na placenta. À medida que a placenta cresce durante a gravidez, o mesmo ocorre com a produção dos hormônios da placenta, levando a um estado resistente à insulina (EVANS, 2009). Os hormônios e citocinas envolvidos são fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), lactogênio placentário, hormônio de crescimento placentário, somatotropina coriônica humana (HCS), cortisol, estrogênio e progesterona. O HCS estimula a secreção pancreática de insulina no feto e inibe a captação periférica de glicose na mãe, podendo ocasionar hiperglicemia (MARTIS et al 2018).  

Os principais tratamentos para DMG são dieta, a prática de exercício, insulina subcutânea e hipoglicemiante oral. Sabe-se que o aconselhamento alimentar visa prevenir a hiperglicemia materna e garantir que a dieta da mulher forneça energia e nutrientes suficientes para permitir o crescimento fetal normal, evitando padrões de crescimento fetal acelerado e minimizando o ganho excessivo de peso materno (MARTIS et al 2018). A literatura mostra que dietas com baixa ingesta de carboidratos e/ou restrição calórica, não são intervenções efetivas para o controle e redução dos níveis glicêmicos das gestantes. No entanto, dietas com baixo índice glicêmico tem se mostrado efetivas na redução da glicemia pós-prandial, por serem absorvidos lentamente e estimularem a liberação da menor quantidade de insulina. O aumento no consumo de fibras alimentares, em destaque para as fibras solúveis, é capaz de impedir o desenvolvimento do DMG, bem como reduzir valores de glicose pós-prandial e, em consequência, a resposta insulínica, além de aumentar a saciedade e impulsionar o transporte gastrointestinal. 

A atividade física traz inúmeros benefícios tanto para a gestante quanto para o bebê, os principais são: melhora da circulação, fortalecimento na musculatura das pernas e costas, menor hospitalização, menor risco de parto prematuro, manutenção da forma física, melhora da autoestima e bem-estar. Entretanto, alguns riscos devem ser considerados, como: risco de aborto nos três primeiros meses, hipóxia, lesão musculoesquelética e trauma abdominal. Os exercícios físicos geralmente recomendados são de baixo impacto, como caminhadas, natação, ciclismo estacionário ou aulas especiais de exercícios para mulheres grávidas (BARROS, 2010; MANDERS, 2010). 

Quando apenas a mudança nos hábitos de vida não for suficiente para manter o controle dos níveis glicêmicos da gestante, se faz necessário o uso da insulina subcutânea e/ou hipoglicemiantes orais.  As principais classes de hipoglicemiantes orais são: As sulfoniuréias (Clorpropamida), biguanidas (Metformina) e os inibidores da alfa-glicosidade (Acarbose e Miglitol). Porém, em alguns países, o uso dos hipoglicemiantes orais durante a gestação é proibido, pois há possibilidade de atravessar a placenta, principalmente os de primeira geração. No entanto, a insulina humana não atravessa a placenta em quantidades clinicamente significativas, portanto, é considerada segura para o feto quando administrada por via subcutânea na gravidez (ADA 2015).  

Atualmente, os análogos da insulina têm sido administrados por via subcutânea como um regime de bolus basal (administrado antes de cada refeição), pois fornece o controle glicêmico mais eficaz (CHEUNG, 2009). Essas injeções subcutâneas múltiplas e diárias podem incluir diferentes tipos de análogos de insulina, como de ação rápida, intermediária (NPH) e prolongada (HORVATH, 2010). Análogos de insulina de ação rápida e de ação intermediária é a escolha preferida de tratamento para mulheres com DMG (DURNWALD, 2013). Um método alternativo de administração de insulina é através de uma bomba subcutânea contínua de infusão de insulina (CSII). As bombas modernas são pequenas e leves, funcionam com bateria e mantêm insulina suficiente por vários dias. Isso significa que injeções diárias frequentes não são necessárias. As bombas CSII visam manter a taxa basal de insulina, reduzindo o risco de hipoglicemia materna e diminuindo o risco de hiperglicemia em jejum (KESAVADEV, 2016). 

Recentemente, a administração da insulina pela via nasal ou intra-nasal, têm se mostrado bastante promissora, devido à praticidade da aplicação, ampla superfície de absorção, proporcionando a rápida distribuição pela circulação sistêmica. Essa via possibilita a administração de doses mais baixas favorecendo a manutenção da concentração sérica de insulina em níveis terapêuticos. Outra maneira seria insulinoterapia inalatória cujas vantagens incluem início de ação rápido e armazenamento em temperatura ambiente, uma vez que a preparação em pó não requerer refrigerador (SIQUEIRA et al, 2019).  

Outra possibilidade de administração seria pela via ocular, uma vez que a solução farmacológica é colocada sobre a cavidade pré-corneal, penetrando no sistema de drenagem nasolacrimal para ser absorvida através da mucosa nasal. As vantagens da via de administração ocular consistem na menor sensibilidade dos tecidos oculares para o desenvolvimento de reações imunológicas, baixo desenvolvimento de tolerância à insulina e ausência de efeitos tóxicos. Considerando que a pele é o maior órgão do corpo humano, a administração de insulina transdérmica torna-se bastante atraente, pois proporciona vantagens como: complacência, possibilidade de liberação tempo-controlada, administração indolor e baixa possibilidade de degradação da insulina por enzimas proteolíticas encontradas na via gastrointestinal (SIQUEIRA et al, 2019). No entanto, muitos testes precisam ser realizados para disponibilizar essas formas terapêuticas, restando a administração subcutânea dos análogos de insulina como terapia disponível. 

A enfermagem tem papel relevante no acompanhamento pré-natal de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde; que é de fundamental importância detectar precocemente níveis elevados de glicose no período gestacional. Portanto, os cuidados de enfermagem devem estar voltados para prevenção e promoção de saúde, a conscientização da mulher relacionada ao autocuidado. As mães têm muitas duvidas em relação à sua saúde e à do bebê, assim, a educação em saúde se apresenta como uma estratégia fundamental para esclarecimentos durante o pré-natal. Vale ressaltar a utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em toda a prática de enfermagem, em destaque, o pré-natal. A SAE que, sendo utilizada de maneira correta, permite o cuidado a gestante de forma organizada e planejada. A SAE possibilita uma assistência direcionada para os problemas de saúde relacionados com a Diabetes Mellitus Gestacional, reduzindo as complicações e contribuindo para queda dos índices de morbimortalidade materna e fetal associados ao problema (LIMA et al 2014).  

REFERENCIAS 

American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Standards of medical care in diabetes‐2015. Diabetes Care 2015;38(1):S77‐9.  

Barros MC, Lopes MA, Francisco RP, Sapienza AD, Zugaib M. Resistance exercise and glycemic control in women with gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010;203(6):556 e1‐6. Cheung NW. The management of gestational diabetes. Vascular Health and Risk Management 2009;5(1):153‐64. 

DE MORAIS, A. M., REMPEL, C., DELVING, L. K. D. O. B., & MORESCHI, C DE MORAIS. Perfil e conhecimento de gestantes sobre o diabetes mellitus gestacional. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, v. 9, n. 2, 2019. 

Durnwald CP. Insulin analogues in the treatment of gestational diabetes mellitus. Clinical Obstetrics and Gynecology 2013;56(4):816‐26. 

Evans MJ. Diabetes and pregnancy: a review of pathology. British Journal of Diabetes & Vascular Disease 2009;9:201. 

Horvath K, Koch K, Jeitler K, Matyas E, Bender R, Bastian H, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta‐analysis. BMJ Research 2010;340:c1395. 

LIMA, S. N. F. et al. A IMPORTÂNCIA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM DURANTE O PRÉ-NATAL DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. 2014 

MARTIS, R. et al. Treatments for women with gestational diabetes mellitus: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst. Rev. 14 agosto de 2018. 

Manders RJ, Dijk JW, Loon LJ. Low‐intensity exercise reduces the prevalence of hyperglycemia in type 2 diabetes. Medical Science Sports Exercise 2010;42(2):219‐25.  

SIQUEIRA, E. et al. INSULINA: FORMAS ALTERNATIVAS DE ADMINISTRAÇÃO. Rev. Uniandrade. V19 n1 p1-12. 2019.

Texto elaborado pela acadêmica de enfermagem Anna Valéria Duarte Calixto e pela professora Dra. Rafaelle Cavalcante de Lira.